Desarrollo histórico del estudio de las secuelas psiquiátricas de los traumas.

La psiquiatría surge con Pinel y la Revolución Francesa (el inicio de la modernidad). Este toma posición en Bicetre en 1793, por recomendación de Cabanis y de Thouret y conectando tres dimensiones heterogéneas constituye la síntesis alienista: clasificación del espacio institucional, planificación nosografica de las enfermedades mentales y imposición de una relación especifica de poder entre médico y enfermo: el tratamiento moral.

Paralelamente con la modernidad se instala la necesidad por parte de la burguesía del disciplinamiento de la sociedad, para llevar a delante tal tarea se producen dos hechos fundamentales: la reforma y reorganización del sistema judicial y penal en los diferentes países europeos. En esta reforma aparece un nuevo funcionario judicial el psiquiatra forense quien habrá de expedirse acerca de la inimputabilidad y la peligrosidad de los enfermos mentales, y se encargara de su cuidado en las instituciones creadas para su alojamiento: los manicomios. Surge la psiquiatría forense.

La aparición de anomalías psíquicas en sobrevivientes de guerras y catástrofes es conocida desde la antigüedad, pero su descripción como síndrome específico ocurre recién en el siglo XIX, por parte de los médicos militares de las guerras napoleónicas y de sucesión americana.

En 1884 Oppenhaim reúne bajo el término neurosis traumática a un conjunto de cuadros sin ninguna unidad clínica que habían sido observados en sujetos que habían sufrido accidentes de ferrocarril. A partir de entonces es descripta en sujetos que sufrieron situaciones traumáticas, ligadas a accidentes y a la guerra.

Ganser en 1897 describe el síndrome de Ganser, inicialmente en prisioneros de guerra y que se presente como breves y floridos episodios psicóticos que simulan una demencia. El síndrome será descrito en el capitulo correspondiente.

En 1888 Vibert, publica sus estudios sobre los accidentes de ferrocarril, continuando los trabajos de Oppenhaim.

El mismo Vibert, desarrolla el concepto en la 9* edición de su Manual de Medicina Legal (1914), “La neurosis traumática es una enfermedad, casi siempre grave, se desarrolla a consecuencia de traumatismos de cierta naturaleza. Fue estudiada y descripta en personas que habían sido victimas de accidentes ferroviarios, de donde nacieron las denominaciones de railway spine, raiway brain de los autores ingleses y americanos. Sin embargo, la enfermedad se observa igualmente a causas de choques y de vuelcos en vehículos ordinarios, de las caídas de muy alto, explosiones, derrumbamientos y contusiones violentas en la cabeza. En cambio, no sobreviene, salvo rarísimas excepciones, después de las heridas por instrumentos cortantes, punzantes y de armas de fuego. En nuestro sentir, la predisposición no juega mas que un papel secundario o nulo en la mayoría de los casos”

Meyer (1904) describe la Locura Traumática de la siguiente manera “consiste en debilidad mental, puesta de manifiesto por fatigabilidad, enlentecimiento del pensamiento, incapacidad de retener impresiones, irritabilidad y un gran número de sensaciones desagradables, especialmente cefalea y mareos” , haciendo referencias a síndromes crónicos tras traumatismo de cráneo,

Kraepelin en 1905, sugiere que “la carencia de signos objetivos, da al conjunto de la enfermedad las caracteres de un origen psíquico, pudiera inducir a la sospecha de que se tratase de una simulación para obtener una mayor cuantía en la indemnización solicitada. La cuestión de la simulación de las dolencias psíquicas consecutivas a accidentes ha alcanzado gran importancia, debido a la actual legislación, y, por consiguiente, ha inducido a la celosa investigación de síntomas objetivamente demostrables en las enfermedades de tal naturaleza, ciertamente con escaso resultado por haberse explorado en el campo neurológico. Empero es de notar que las quejas de nuestro paciente corresponden en conjunto a las que suelen hallarse en la ansiedad atormentadora, por lo tanto, indican un origen de morbosa contextura mental. Seguramente el choque emocional, el terror, tiene papel preponderante en estas manifestaciones clínicas tan bien discutidas por Oppenheim con el nombre de Neurosis Traumáticas.”

Las neurosis traumáticas se presentan aun sin traumatismo alguno en la cabeza, y a veces sólo con haber corrido el peligro de sufrirlo. Esto explica el hecho de que aparte diversas apariencias concomitantes de daños reales, solo se presentan aquí los producidos por la agitación emocional, razón por la cual por la mera exploración física no se hallarán síntomas de relieve de la enfermedad latente, los cuales pueden no haber sido imaginados Contra la simulación tendremos en cuenta el o frecuente estado general de conjunto, en el cual se nota una inquietud emocional continua, con acción sobre la capacidad del enfermo para el trabajo, sobre sus satisfacciones en la vida, sobre su estado de animo, sobre sus exteriorizaciones físicas, sus sensaciones, movimientos, etc.

Kraepelin describe en 1918, la aparición a posteriori de los traumatismos craneales de un trastorno llamado neurastenia traumática, que describe como “una distimia depresiva o malhumorada, unida a una actitud quejumbrosa, a una debilidad de la voluntad y a toda suerte de manifestaciones patológicas somáticas, en parte de índole nerviosa general, en parte focalizadas” que trae como consecuencias dificultades en el pensar y en la memoria.

En el mismo año Rogues de Fursac publica su Manual de Psiquiatría, donde desarrolla ampliamente, a partir de su experiencia como psiquiatra de la primera guerra mundial (1914-1918) el concepto de psicosis de guerra. (su obra será desarrollada en el capitulo correspondiente a las psicosis de guerra).

Propone clasificar las secuelas psiquiátricas de los traumas de la siguiente manera:

1. Psicosis traumáticas propiamente dichas, resultantes de una lesión cerebral localizada o de un sacudimiento generalizado del cerebro (conmoción cerebral).

2. Psicosis emocionales por shock emotivo, asociado o no a un traumatismo más o menos ligero y sin resonancia necesaria en el cerebro.

3. Psicosis llamadas conmociónales de la guerra, que son en realidad psicosis emocionales.

 

William Halse Rivers (1864-1922) psiquiatra y antropólogo ingles se dedica durante la primera guerra mundial a la atención de soldados que sufren neurosis de guerra, describiendo un cuadro que denomina “shell shock”, entre sus pacientes se encuentra el poeta ingles Siegfried Sassonn. Trabaja durante la Primera Guerra Mundial en el Hospital Craiglockhart ( Escocia), donde utiliza técnicas psicoanalíticas.

Myers CM. publica en 1915 en la prestigiosa revista medica Lancet “Contribution to the study of shell shock”, describiendo el “shell shock” que aludía a las reacciones de los soldados en el frente de batalla durante la I Guerra Mundial, a causa de las explosiones de las minas y de las granadas o bien al hecho de ser testigos de las horribles muertes de sus compañeros, lo que provocaba estados de mutismo, sordera, temblor generalizado, incapacidad para caminar o mantenerse de pie, pérdidas de conciencia o pseudoconvulsiones.

Freud, creador de la escuela psicoanalítica, va ocuparse, en la misma época, de las neurosis de guerra y de las neurosis traumáticas, realizando un amplío desarrollo de los aspectos teóricos del problema, utilizando al inicio de su obra a las neurosis traumáticas como modelo para fundar su teoría de las neurosis.

Según la concepción psicoanalítica la función del aparato psíquico es la restablecer el equilibrio cuando este ha sido alterado por estímulos externos. Para restablecer el equilibrio es necesario la descarga de la excitación provocada y la ligazón de esta energía psíquica libre. Puede fracasarse en ese intento ante un estimulo demasiado intenso (trauma psíquico). Su obra será desarrollada en el capitulo correspondiente a la concepción psicoanalítica de las neurosis traumáticas.

El síndrome va a ocupar un lugar de privilegio entre los psiquiatras a partir de la Primera Guerra Mundial. La participación de psicoanalistas como médicos militares en la primera guerra mundial permitió descubrir la eficacia de los procedimientos abreativos en su tratamiento (Freud, 1917, Ferenczi, 1921). Entre ellos se destacan los trabajos de Kardiner .

Abraham Kardiner, psicoanalista norteamericano que se había analizado con Freud (1921) y tratado veteranos de la I Guerra Mundial entre 1922 y 1925, Profesor de Psiquiatría de la Universidad de Columbia publica en 1941 un articulo titulado “The Traumatic Neuroses of War”. En su trabajo, que tendrá una gran aceptación científica, realiza una conceptualización psicoanalítica de las neurosis de guerra, donde el trauma desencadenaba en los afectados síntomas somáticos y psicológicos, con hipervigilancia, hipersensiblidad a los cambios de temperatura, al dolor y a los estímulos externos, además de síntomas emocionales. En 1947 publica una segunda edición, donde recoge las enseñanzas de la II Guerra Mundial y recomienda el tratamiento precoz de la dolencia a los efectos de evitar la consolidación de la neurosis y describiendo el síndrome de manera similar a la actual. La descripción que realiza del síndrome es la base sobre la cual la psiquiatría americana desarrollara el trastorno por estrés postraumático.

Señala Kardiner “En las neurosis traumáticas el individuo falla en su intento de adaptarse al mundo exterior, se pierde el equilibrio entre los recursos y lo que de ellos se solicita, con la consecuencia de que no puede realizarse ninguna adaptación eficaz. El efecto neto es el de que el mundo parece retirar su hospitalidad y aquellas funciones mediante las cuales efectúa la acomodación al mismo quedan inhibidas y bloqueadas, de tal forma que no están ya a disposición del individuo. Cuando se produce esa situación, reacciona el individuo como una persona que hubiese perdido esas funciones y manifiesta abasia (perdida del equilibrio, etapa anterior al andar), aberraciones visuales temblores, inhibiciones para el trabajo y otras perturbaciones. La vida onírica de estos sujetos nos suministra algunos datos importantes. Sus sueños son mas o menos estereotipados y terminan con una solución catastrófica de cualquier cosa emprendida.”

Desde el término de la II Guerra Mundial y hasta nuestros días se han realizado numerosas investigaciones en sobrevivientes del Holocausto y de los campos de concentración como también en familiares de éstos, lo que ha permitido evaluar el curso evolutivo del TEPT y avanzar en el reconocimiento de estos cuadros.

Pero su reconocimiento pleno ocurre en el año 1979 al ser incluido en la DSM III (Manual Diagnostico y Estadístico de los Trastornos Mentales) de la Asociación Americana de Psiquiatría, determinado por la presión social para el reconocimiento de las alteraciones psiquiátricas que presentaban los veteranos de guerra de Vietnam. A partir de entonces ha quedado demostrado que este síndrome no solo se presenta en veteranos de guerra, sino también como respuesta ante una amplia gama factores estresantes (victimas de agresiones sexuales, victimas de otros actos delictivos y por supuesto de toda clase de accidentes, crímenes, atentados y desastres.)

Con el alejamiento de la psiquiatría norteamericana del psicoanálisis, que tanto había influido en la primera mitad de siglo XX, el término Neurosis (fuertemente asociado a la escuela psicoanalítica) desaparece de los manuales norteamericanos de psiquiatría, y es reemplazado por el termino trastorno, con la cual la neurosis traumática adquiere una nueva denominación: Trastorno por Estrés Postraumático. Denominación que con el correr de los años adquiere predominio sobre el término neurosis traumática. Es conveniente aclarar que a pesar de estar describiendo dos entidades similares, surgen diferencias conceptuales determinadas por el diferente marco teórico con que son analizadas (Psiquiatría – Psicoanálisis). Por este motivo es que he decidido describir ambos cuadros, ya que en la práctica pericial nos encontramos comúnmente con ambos términos, de acuerdo con el marco teórico que adopte el perito.

Antiguamente la justicia argentina reconocía el derecho al resarcimiento cuando el daño era corporal y limitaba la posibilidad de obtener ingresos.

Encontramos la primera referencia al trama psíquico en la bibliografía médico legal en Emilio Coni en su obra Código de Higiene y Medicina Legal de la República Argentina, publicada en 1891, al referirse a los traumatismos cerebrales: “Existe un género de traumatismo cerebral que interesa muy particularmente al medico legista, para poder apreciar con exactitud la responsabilidad de las compañías de ferrocarriles en los casos de accidente, nos referimos a los que los americanos del norte y los ingleses designan bajo la denominación de railway brain y railway spine. Un individuo sorprendido en una colisión ferrocarril sufre un traumatismo físico o psíquico, a consecuencia del cual se ve obligado, en la mayoría de los casos, a permanecer en su casa. Curado de sus heridas o repuesto de su emoción, ensaya de recomenzar sus trabajos, pero observa entonces que no tiene ninguna aptitud para hacer lo que antes hacia. Todo lo fastidia, lo vuelve irritable y sufre al mismo tiempo violentas cefalalgias y debilitamiento de sus miembros. Además ve sobrevenir perturbación de la sensibilidad general, anestesias en placas o en forma de brazaletes, algunas veces monoplejias o bien trastornos de los sentidos especiales y otros, la disminución concéntrica del campo visual. La curación puede sobrevenir, pero los síntomas son a menudo excesivamente tenaces”

El Dr. Emilio Coni orienta al perito medico en la elaboración del dictamen pericial, resulta interesante leerlas, ya que realizadas hace 118 años, en 1891, conservan aún su valor: “Los individuos atacados de neurosis traumática reclaman a menudo una indemnización por incapacidad de trabajo, sea a sus patrones, si son obreros, sea a las compañías de ferrocarril si son empleados de ellas o simplemente pasajeros. La justicia puede exigir del médico perito su opinión, de si la afección existe, si está en relación con el accidente anterior, si es curable, en cuanto tirpo podra curarse y si es la causa de una incapacidad de trabajo parcial o completa. Es necesario que el perito se asegure primero que no se encuentra delante de una simulación, ni ante la exageración de los fenómenos que acompañan la neurosis traumática: la simulación es difícil, pues los fenómenos se presentan con un conjunto de anomalías psíquicas, de perturbaciones motrices y sensoriales, que es imposible imitarlas; en cambio es arduo más comprobar la exageración de los síntomas”

En 1911 el Dr. Mariano R. Castex en su obra El Seguro Medico obrero se refiere al trauma psíquico señalando que se “comprenden los trastornos psíquicos originados a consecuencia de emociones muy intensas, experimentadas en ciertas catástrofes, o hecatombes (explosiones, incendios, etc.) sin que los sujetos hayan sufrido la mínima lesión corporal” siendo esta una referencia importante a la temática.

En los últimos años a partir del reconociendo por parte de la justicia de las lesiones psíquicas a las victimas de situaciones traumáticas, se inicia un nuevo campo de investigación para los profesionales de salud mental, la investigación del daño psíquico. Son conocidos en nuestro país los trabajos del Dr. Hernán Daray (Juez de Cámara y Psicólogo), quien como Juez de Cámara participa activamente el reconocimiento judicial de las secuelas psíquicas de los traumas y del Profesor de Medicina Legal Dr. Mariano N. Castex quien profundiza la investigación del Daño Psíquico, constituyéndose ambos en referencias obligatorias para todos aquellos que deseen investigar el tema.